様式第3号(第5条関係)

睦沢町総合運動公園利用承認取消し申請書

　　年　　月　　日

　睦沢町総合運動公園指定管理者　様

　　　団体名
　　　　　　代表者住所
　　　　　　代表者氏名
　　　TEL　　　(　　　)

　　　年　　月　　日付け第　　　　　号をもって承認を受けた睦沢町総合運動公園の利用については、下記により取消しを申請します。

記

承認年月日及び番号	　　　年　　　月　　　日　　　承認第　　　　　号	
変更事項	　	
変更理由